Forskare med stöd från Vårdalstiftelsen berättar om sina projekt

Astrid Norberg
Astrid Norberg är professor vid Umeå universitet och verksam vid Institutionen för omvårdnad.

Astrid Norberg: Framtidens omvårdnad: Partnerskap mellan patient och personal

Astrid Norberg går i spetsen för en mycket modern och medveten satsning på att bryta ner inte bara traditionella hierarkier i svensk sjukvård och ge omvårdnadsforskningen en framskjuten plats, utan också på att förskjuta forskningsfokuseringen från personal till patient. Här berättar Astrid hur hon ser på den framtida omvårdnadsforskningen. Sex väsentliga tendenser låter sig urskiljas: forskning på patienten och inte på personalen, forskning på omvårdnadens etiska problem, kartläggning av omvårdnadens nytta, ITs möjligheter i omvårdnaden, omvårdnadens pedagogik, invandringens konsekvenser för omvårdnadsforskningen.

Astrid Norberg är en fyrbåk i dagens svenska omvårdnadsforskning, sedan får hon skruva besvärat på sig bäst hon vill. En på området närstående forskare beskriver henne så här: "Hon är den största i Sverige inom omvårdnadsforskningen, och mycket välkänd utomlands. Hon är djupt respekterad, inte bara i kåren utan i andra grupper som den medicinska professionen. Hon är en omtyckt föreläsare, bland annat för vårdpersonal, eftersom hon som få kan omsätta teoretisk kunskap rakt ner i vårdarbetet." Astrid är en rätt svårfångad person. Hon reser mycket, men nu har hon mellanlandat i en lånad lägenhet på Norr Mälarstrand i Stockholm och avsätter vänligt några timmar. Det är en försommarkväll, vid sextiden. Astrid har baxat undan massiva pappershögar på bord och stolar, sjunker ner i en befriad fåtölj, lägger upp benen framför sig och tar itu med uppgiften att försöka beskriva dagens och morgondagens omvårdnadsforskning i Sverige.

Först en grundbeskrivning av läget.

– Typiskt för oss i Sverige är att vi är bra på yrkessmässig samverkan. Svenska läkare – sjuksköterskor-kuratorer – arbetsterapeuter – sjukgymnaster-psykologer jobbar i team. Det är roligt att yrkeskategorierna har så bra samarbete, men tyvärr är omvårdnadsforskningen i Sverige, liksom i många andra länder, fokuserad på personalen. Vi ser det ur vårdarens perspektiv: "Hur kan vi hjälpa?" Det är inte fel, men det leder till att vi försummar patientprespektivet: "Hur upplever patienten sin situation? Vad vill hon ha hjälp med?" Vi sysslar för mycket med vad vi kan i stället för vad patienten behöver.

Vården resurs för familjen

I Sverige talar vi gärna om "familjen som en viktig resurs i vården". Det vore rimligare, menar Astrid, att poängtera att det inte är familjen som är en resurs för vården, utan vårdpersonalen som är en resurs för patienten och familjen

– Vi måste fråga oss: "Hur kan vi hjälpa patienten?" Astrid Norberg ser många viktiga tendenser i dagens svenska omvårdnadsforskning.

En första viktig tendens är att många nu börjat bedriva omvårdnadsforskning ur en patient- och familjesynvinkel.

– Det har bland annat att göra med ekonomiska problem, med själva vårdstrukturen. Vi kan inte ha långa liggtider i vården. Personalen är en tillfällig kontakt och då är det naturligt med ett patientperspektiv.

Ett positivt laddat inneord i dag är patientens "inre kraft", patienten sägs vara en "partner i vården". Man vill alltså se inte bara problemen, utan också resurserna, styrkan. Varför klarar sig vissa patienter bättre än andra?

– Ja, var får "maskrosbarnen" som växer upp under eländiga omständigheter sin kraft ifrån? På samma sätt frågar man sig i omvårdnadsforskningen var vissa patienter får sin kraft ifrån. Och hur kan vi stödja de helande krafterna? Jo, det kan ske genom ett partnerskap mellan patient och personal. Patienter har rättigheter i vården. Omvårdnadsforskning är bara en del i en sjukvård som nu söker vägar ut ur det patriarkaliska, matriarkaliska systemet. Omvårdnadsforskningen är med i den utvecklingen, vilket är väldigt positivt.

– Vi som var syrror i första generationen på omvårdsforskningens område kunde inte fortsätta och disputera i vårt ämne. Vi var tvingade att första skaffa oss en ny grundutbildning. Vi pedagoger, psykologer, sociologer som kom från vården införde pedagogiska, psykologiska och sociologiska frågeställningar i vården, vilket var både positivt och negativt. Det är vi som har börjat prata om att vi "tappat bort kroppen", att vi vill "återerövra kroppen". Inte i fysiologisk, patologisk mening, som läkare, utan hur patienten upplever sin kropp, den levda kroppen: människans förhållande till en sjuk kropp. Vi ville se kroppen ur patientens upplevelsesynvinkel.

– Nu försöker vi hitta fram till en ny typ av omvårdnad som varken är medicin eller samhällsvetenskap, utan något som integreras fram till ett nytt ämne. Vi har lärt oss mycket av USA, men nu börjar vi få en egen mängd forskning, böcker och ett eget perspektiv på omvårdnadsforskning där vi ser den levda kroppen som en viktig komponent. Det händer mycket nu, men mycket återstår att göra.

Patienter med existentiella problem

– När jag började inom omvårdnadsforskningen sa vi att omvårdnad handlar om fysiska, psykiska, sociala och kulturella aspekter. Fyra delar som man sedan lade ihop som ett lapptäcke. Nu integreras delarna! Den andliga omvårdnaden är inte skild från den fysiska. Vi försöker se hur man i den kroppsliga omvårdnaden också kan förmedla en psykisk-andlig omvårdnad, så att dimensionerna sammanvävs. Jag handleder till exempel en doktorand som intervjuar patienter som tagits in på psykiatrisk klinik för upprepade självmordsförsök. De patienterna har svåra existentiella problem: livet upplevs som totalt meningslöst och så vidare. De tillfrågas om vilken omvårdnad som betytt något och kan svara: "Nån gav mig mat när jag var dålig", "en sköterska sydde i blixtlåset åt mig - jag betydde alltså något" . De fick beskedet: "Du är värdefull, du har rätt att leva." Att se hur ihoptvinnat allt är, att se den integrering som sker - det är verkligen spännande. Via det kroppsliga förmedlar vi budskapet: "Vi bryr oss om dig." Det handlar om sättet att mata, sättet att hjälpa patienten till toaletten.
Astrid Norberg
Astrid Norberg reser intensivt. Säkraste platsen att få tag i henne är Arlanda flygplats. Här mellanlandar hon på vägen Umeå – Östersund (konferens) – Köpenhamn (paneldebatt om omvårdnadsforskning, undervisning) – Lund (handledning, undervisning) -Stockholm (Högskoleverket, möte om examination, disputation Karolinska) – Sigtuna (möte ideell psykoterapiförening) – Umeå.

– Att se de fyra aspekterna integreras är fascinerande, och detta diskuteras nu intensivt på konferenser.

En andra tendens är den etiska dimensionen. Vad är rätt, vad är gott? Är det rätt att avbryta näringstillförseln till en döende? Att tvinga psykotiska patienter att göra saker?

– Från början handlade det om problemlösning. Man diskuterade generellt, långt bort från patienten. Det behövs, det också, men nu kryper vi närmare: hur relaterar jag? Hur är jag som personal i förhållande till patienten? Det handlar inte bara om "problemlösning", utan till exempel om hur jag rör vid patienten. Omvårdnadsforskningen blir vardagsnära, vilket är bra men samtidigt en fara genom att det mest intima livet blir föremål för vetenskapliga studier. "Hur beter sig patienten i intima situationer?" Kritikerna ser det som riskabelt: också det liv som var privat läggs under samhällelig kontroll.

– Detta kräver väldigt mycket av etisk reflektion. "Hur nära ska man gå med videoobservationer?" Här gäller det att hitta en väg så att vi kan få fram den kunskap vi behöver utan att ta total kontroll över livet. Demensdrabbade är ofta skyddslösa - men enda sättet att förstå dem är att gå nära. Den stora risken är att man kan förstöra så mycket.

En tredje tendens på omvårdnadsområdet är, enligt Astrid, de försök som förekommer att starta studier som går ut på att kartlägga omvårdnadens nytta.

– Omvårdnad är ju osynlig. Bäst syns den när den inte funkar. Ingen säger "bra att hon fick mat, nya lakan". Men om patienten inte fått mat eller vanskötts på annat sätt - då får vi de vårdskandaler som vi upplevt nu. Och det har medfört att vi i Sverige och andra länder haft svårt att få resurser. Inom den medicinska vården ser man insatserna, läkarna får mycket pengar medan omvårdnaden kommer i andra hand. Mot den bakgrunden är det viktigt att omvårdnaden kan visa vad den faktiskt betyder genom studier i hur bra omvårdnad ser ut, i hur man utvecklar metoder för att snabbt varnas när omvårdnaden inte är bra. Studier relaterade till ekonomi: vad kostar det att inte ha god omvårdnad? Även om det är svårt att kostnadsberäkna just detta.

En fjärde tendens inom dagens omvårdnad är de möjligheter IT ger att tex dokumentera bättre, att hitta nya system för att anteckna vad man gör i journal, rekonstruera, kontrollera. IT kan också användas för rådgivning.

– I framtiden kommer mycket av omvårdnaden att ske i hemmet. Vårdaren där har kanske inget expertkunnande, men via sin dator har han tillgång till "superexperter" som kan sina områden. Via datorn kan han där han står hos patienten få råd, skicka bilder. Allt det där utvecklar vi nu inom omvårdnaden. Det blir mycket spännande att se vad som kommer att hända. I USA ser vi tendenser som också kommer att spridas till Sverige. De täta skotten mellan sjuksyster och läkare försvinner. En ny kategori uppstår mellan läkare och sjuksyster, "the nurse practitioner", "sjuksysterläkaren". Omvårdnadspersonal blir experter på diabetes, reumatism, äldrevård.

– I Sverige finns redan diabetessköterskor, hjärtsyrror. En rad grupper utvecklas åt samma håll bort från de snäva medicinska områdena. I framtiden kommer man att fråga efter vilken kompetens som behövs, inte vilket yrke. I USA blir en grupp omvårdnadsforskare mycket inriktade mot medicin medan en annan grupp är inriktad mot den andliga vården: på omvårdnadsområdet finns en stor spännvidd. I Finland har man vid institutionen i Vasa kurser i vårdteologi för att utveckla den andliga vården. Det är ju en avsevärd spännvidd mellan teologi och medicinÉ

– Vi får en specialisering inom omvårdnadsforskningen, vi får deldiscipliner precis som medicinsidan har thorax, kirurgi, neurologi, hud.

Stor bredd inom omvårdnadsområdet

Vi får en uppdelning av omvårdnadsämnet. Ingen profesor i omvårdnad kan spänna över hela fältet från teologi till det tekniskt-medicinska. Det är inte märkvärdigare än att man delar upp historia i allmän historia, ekonomisk historia, idéhistoria och så vidare. Det är spännande att fundera på hur omvårdnadsspecialiseringen kommer att se ut. Jag var "visiting scholar" vid New York University en period. Där fanns både omvårdnadsforskare som var strängt tekniskt-medicinska, medan andra nästan drog iväg åt new age-hållet med kristaller, healing, alternativ medicin. Där fanns en enorm bredd.

– Omvårdnadsforskningen utvecklas, det händer mycket överallt. En viktig anledning är den ökade andelen äldre i befolkningen. De har inte bara en enda sjukdom, utan ofta många och långvariga. Ibland är de inte botbara, utan man måste lära sig leva med dem: omvårdnadsbehovet blir stort. Då är det inte så konstigt att ämnet utvecklas! I miljöförstöringens spår utvecklas resistenta bakteriestammar. Många tror i dag mindre på teknik och läkemedel och desto mer på naturliga metoder - som hör ihop med omvårdnad. T ex att ännu mer betona matens och hygienens betydelse. "Det finns ju alltid antibiotika", så resonerar man inte längre.

Ytterligare en framtidstendens, den femte, är att ju mer omvårdnaden fokuseras på patient och familj, desto viktigare blir den pedagogiska vinkeln.

– Omvårdnadsämnet borde läsas redan i grundskolan! Alla behöver "omvårda" sig själva och närstående. Blir man sjuk ska man gå i epilepsi-, reumatiker-, diabetikerskola. Det här är en mycket rolig utveckling, för när jag började som syrra var både medicin och omvårdnad nästan rena hemligheterna för patienten. Hon fick inte veta nånting om vare sig diagnos eller behandling.

– Nu anpassar vi oss till det nya, till teknik, mikrobiologi, nya ekonomiska förutsättningar, fler äldre. Hur gör vi vården så attraktiv att ungdomen vill jobba där? Bilden nu är ju väldigt negativ. I Norge är man oroad: vad tar vi oss till när vi inte längre kan ta personal från Sverige? Svaren är förmodligen att vi får klara mer själva, anhöriga får ställa upp ännu mer, grannar och pensionärer får engageras mer i vården. Men viktigast är att vi gör vården mer attraktiv för de unga, förbättrar arbetsvillkoren och höjer vårdpersonalens löner.

En sjätte och sista tendens är att invandringen i Sverige gjort att omvårdnadsforskningen börjat intressera sig för kulturella aspekter. I Stockholm studeras dementa finländska invandrares språk för att de ska kunna upprätthålla sin kultur i sjukdomen. Fler och fler omvårdnadsforskare deltar i transnationell omvårdnadsforskning, till exempel i Estland.

– Världen har blivit större för oss alla: man får perspektiv på sina egna problem.

– Vårdalstiftelsen betyder mycket för oss i det här sammanhanget. Det är svårt att få stöd den vanliga vägen, via Medicinska forskningsrådet, vi har inte passat in. Men inom Vårdalstiftelsens ramar passar vi. Det är viktigt för vårdforskningen över huvud taget att en forskningsfond också vågar satsa på nya områden som sjukgymnastik, arbetsterapi, omvårdnad, tandhygien, social omsorg och så vidare. I dag är det sjuksköterskor som bedriver omvårdnadsforskning – men det är forskningsområdet som är det viktiga. Finns det läkare eller psykologer som verkligen satt sig in i ämnet omvårdnad och bedriver forskning, då är inte professionen avgörande utan inriktning, teoribildning etc. Försommarkvällen sänker sig över Norr Mälarstrand. Timmarna har rullat iväg, klockan är strax före åtta, Astrid skruvar sig märkbart i fåtöljen. Det är tydligt att intervjun nalkas sitt slut. Astrid har tre passioner. De båda första är jobbet och barnbarnen, okänt i vilken inbördes ordning. Passion nummer tre är - "Rederiet". "Rederiet" börjar nu, prick åtta.

Leif Dahlgren

Astrid Norbergs karriär

Det är inte det lättaste att sammanställa Astrid Norbergs karriär. När hon en gång ombads lämna uppgifter till sin CV svarade hon: "Hälsa att jag är född och fortfarande lever." Men i stora drag ser den ut så här:

  • Sjuksköterska inom kardiologisk sjukvård
  • Fil mag i bl a sociologi 80 p, arbetade som amanuens på sociologiska institutionen i Lund
  • Lärare i psykologi på sjuksköterskeskola
  • Doktorandstipendium i pedagogik, började doktorera i pedagogik. "En historisk avhandling, men jag upptäckte att jag kunde för lite historia" - så då blev det 60 poäng idé- och lärdomshistoria.
  • Fil dr i pedagogik 1978 på avhandlingen "Uppfostran till underkastelse. Religiösa normer för föräldrabarnrelationer i Sverige 1750-1809" (på gränsen mellan teologi-idé- och lärdomshistoria-pedagogik).
  • Tjänst som forskningsassistent 1978. Forskning på omvårdnad av patienter med urininkontinens. Docent i omvårdnadsforskning 1980.
  • 1980 ombedd komma till Umeå, till forskartjänst motsvarande professor."
  • Jag tillhörde medicinska institutionen, men fick egen avdelning och startade forskarutbildning i omvårdnadsforskning (innan vi fick magisterutbildning!)."
  • Utnämnd till professor vid Umeå universitet 1987.